Formale Anforderungen / Kosten
Die logopädische Therapie darf grundsätzlich nur auf der Grundlage einer ärztlichen Verordnung durchgeführt werden.
Folgende Ärzte dürfen diese ausstellen:
Gesetzlich krankenversicherte Patienten:
Da die Logopädie Bestandteil der medizinischen Grundversorgung ist, werden die Kosten für die Therapie von den gesetzlichen Krankenkassen innerhalb bestimmter Auflagen übernommen.
Diese setzt die Vorlage einer formal korrekt ausgestellten Heilmittelverordnung zu Therapiebeginn bzw. Therapiefortsetzung voraus. Die genauen Vorgaben sind in der Heilmittelrichtlinie 2011 festgelegt.
Mit der vorliegenden Heilmittelverordnung kann die Therapie nach vorheriger Terminvereinbarung beginnen. Die Therapie muss ab dem Ausstellungsdatum der Heilmittelverordnung innerhalb von 14 Tagen begonnen werden.
Die Dauer der jeweiligen Therapieeinheit sowie die Frequenz pro Woche werden durch den Arzt auf der Heilmittelverordnung angegeben.
Die Anzahl der Therapien insgesamt ist abhängig von den individuellen Fortschritten innerhalb der Therapie sowie vom Störungsbild.
Unterbrechungen innerhalb einer Behandlung sind durch die Vorgaben der gesetzlichen Krankenkassen nur bis zu maximal 14 Tagen zwischen zwei Behandlungsterminen möglich.
Die verschiedenen Störungsbilder werden von den Krankenkassen in verschiedene Diagnosegruppen (sog. Indikationsschlüssel) eingeteilt. Den jeweiligen Indikationsschlüsseln sind festgelegte Zahlen an maximal durchführbaren Therapieeinheiten innerhalb eines Behandlungsfalles zugeordnet (Anzahl der Therapien innerhalb des Regelfalles).
Die Therapie wird entweder bis zur Symptomfreiheit durchgeführt und dann beendet, oder wenn weiterhin Therapiebedarf besteht, maximal bis zum Erreichen der „Verordnungshöchst-menge im Regelfall“ durchgeführt und dann i. d. R. eine Therapiepause eingeleitet. (Eine Therapiepause kann auch schon vorher therapeutisch sinnvoll sein und in Absprache mit dem verordnenden Arzt eingeleitet werden.)
Nach mindestens drei Monaten Therapiepause kann ein neuer „Behandlungsfall“ beginnen und die Therapie kann mit einer (erneuten) Erstverordnung wieder aufgenommen und fortgesetzt werden.
In bestimmten Fällen (z. B. bei chronischen Erkrankungen) kann die Therapie auf Antrag auch „außerhalb des Regelfalles“ fortgesetzt werden. Die Genehmigung durch die Krankenkasse ist hierfür notwendig, wobei einige Krankenkassen auf das Genehmigungsverfahren verzichten.
Grundlage für die Regelung der logopädischen Therapie im Rahmen der gesetzlichen Krankenkassen ist die Heilmittelrichtlinie 2011, sowie die jeweiligen Rahmenverträge mit den unterschiedlichen gesetzlichen Krankenkassen (Primär- und Ersatzkassen).
Als bei den gesetzlichen Krankenkassen zugelassene Diplom-Sprachheilpädagogin rechne ich die entstandenen Kosten für gehaltene Therapien direkt mit Ihrer jeweiligen Krankenkasse ab.
Zuzahlungen / Eigenanteil:
Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres müssen keinerlei Zuzahlungen leisten.
Erwachsene, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und nicht durch ihre Krankenkasse von der Zuzahlung befreit sind, müssen einen Eigenanteil in Höhe von 10% des Verordnungswertes plus 10 Euro pro Verordnung selbst bezahlen. Die Zuzahlung errechnet sich individuell aus Art und Umfang der abgegebenen logopädischen Leistungen pro Rezept. Sprachtherapeuten sind gesetzlich dazu verpflichtet, diese Zuzahlungen im Verlauf der Behandlung vom Patienten einzuziehen. Es handelt sich dabei nicht um Mehreinnahmen; der Zuzahlungsbetrag wird automatisch von den Krankenkassen bei der Abrechnung vom abzurechnenden Betrag abgezogen und einbehalten.
Ich empfehle Ihnen, Belege über gezahlte Zuzahlungen sorgfältig aufzubewahren, da Sie nur bis zu einer Höhe von 2% Ihrer Bruttojahreseinnahmen zum Lebensunterhalt (bei chronisch Kranken 1% der Bruttojahreseinnahmen) zuzahlungspflichtig sind (sog. Belastungsgrenze). Mit (nachgewiesenem) Erreichen der maximalen Zuzahlungshöhe, können Sie sich für den Rest des jeweils laufenden Kalenderjahres durch Antrag bei Ihrer Krankenkasse von der Zuzahlungspflicht befreien lassen.
Bei Fragen hierzu wenden Sie sich jederzeit gerne an mich oder an Ihre Krankenkasse.
Privat krankenversicherte Patienten:
Die Logopädie als Heilmittel gehört auch bei privaten Krankenversicherungsunternehmen i. d. R. zum Leistungsumfang. Ob und in welcher Höhe Leistungen für Logopädie von Ihrer Versicherung übernommen werden, entnehmen Sie bitte Ihrem Versicherungsvertrag; z. B. können sich im Falle der Beihilfe die Leistungen auch nach den individuellen Verhältnissen (Familienstand) richten.
Ebenso wie für gesetzlich krankenversicherte Personen gilt auch für Sie, dass eine logopädische Therapie nur auf der Grundlage einer ärztlichen Verordnung erfolgen darf.
Abweichend von dem der o. g. Heilmittelrichtlinie unterworfenen gesetzlich versicherten Personenkreis, gibt es für Sie ansonsten keine weiteren Vorgaben. Weder die Anzahl, noch die Dauer, noch der Umfang der Therapie ist festgelegt, da zwischen privaten Versicherungsunternehmen und Heilmittelerbringern keine vertragliche Verbindung besteht. Die Ausgestaltung der Therapie ist somit wesentlich flexibler was die Häufigkeit, die Dauer und die Frequenz betrifft und es besteht die Möglichkeit, individuelle Wünsche und Bedürfnisse des Patienten im Rahmen des therapeutisch Sinnvollen zu berücksichtigen, z. B. Termingestaltung mit flexiblen Abständen zwischen den Terminen, individuelle Abstimmung der Häufigkeit der Therapie pro Woche nach Ihren Bedürfnissen und Möglichkeiten,…
Zur Abrechnung der logopädischen Leistungen gegenüber privat versicherten Patienten existieren weder Verträge mit den Krankenversicherern noch eine gesetzliche Gebührenordnung. Auch die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) findet im Bereich der Heilmittelerbringer keine Anwendung. Und auch wenn durch private Krankenversicherungsunternehmen häufig fälschlicherweise die sog. Beihilfehöchstsätze zur Festlegung der Höhe der Kostenerstattung herangezogen werden, sind Sprachtherapeuten nicht an diese gebunden.
Heilmittelerbringer, zu denen auch die Diplom-Sprachheilpädagogen gehören, sind grundsätzlich frei in Ihrer Vergütungsgestaltung. Um Transparenz bemüht, lege ich Ihnen zu Beginn der Therapie einen Behandlungsvertrag zur Unterschrift vor, welcher alle möglichen Kosten detailliert darlegt, so dass Sie mit Beginn der Behandlung über die auf Sie zukommenden Kosten informiert sind.
Die Abrechnung der entstandenen Kosten durch erbrachte Therapien erfolgt aufgrund des o. g. Behandlungsvertrages zwischen Ihnen und mir mit Ihnen direkt und nicht mit Ihrem Versicherungsunternehmen. Nach Abschluss einer Verordnung (i. d. R. nach zehn Therapien) erhalten Sie die Rechnung in zweifacher Ausführung von mir, so dass Sie ein Exemplar zu Ihren Akten nehmen können und direkt ein weiteres Exemplar an Ihre Versicherung zur Kostenübernahme einreichen können. (Für beihilfeberechtigte Patienten stelle ich auch gerne auf Anfrage eine weitere Kopie der Rechnung aus.) Der Rechnungsbetrag ist binnen 30 Tagen nach Rechnungsdatum ungekürzt fällig. Ab dem 31. Tag nach Rechnungsstellung besteht Verzug und ich bin berechtigt, das Mahnverfahren einzuleiten.
Einmalig geht Ihnen eine Zahlungserinnerung (1. Mahnung) ohne weitere Gebühren zu.
Diese Fristen bestehen unabhängig davon, ob Ihre Krankenversicherung den Betrag in dieser Zeit in Teilen oder in voller Höhe erstattet hat.
Ob und in welcher Form Sie als Privatpatient einen Erstattungsanspruch gegenüber einem Kostenträger (private Krankenversicherung / Beihilfe) haben, ist für die Wirksamkeit der Vereinbarung über die Höhe der Vergütung ohne Belang. Die von den privaten Krankenversicherungen bzw. Beihilfestellen festgesetzten Höchstsätze berühren nicht das private Rechtsverhältnis und somit auch nicht die Vereinbarung über die Vergütungshöhe zwischen der Praxis für Sprachtherapie Anja Fielitz und Ihnen als Privatpatient.
Beihilfe:
Die Beihilfesätze – oder genauer die beihilfefähigen Höchstbeträge – sind Obergrenzen für die Erstattung von Heilmittelkosten von Beihilfeberechtigten Personen. Analog zu dem vom Arbeitgeber in der freien Wirtschaft gezahlten Anteil in die gesetzliche Krankenversicherung von Arbeitnehmern erhalten Beamte einen „Zuschuss“ zu den ihnen entstehenden Kosten zur Versicherung des Krankheitsfalles vom Staat, ihrem Arbeitgeber in Form der Beihilfe. Eine private Krankenversicherung besteht üblicherweise zur Absicherung der Restsumme.
Festgesetzt werden die Beihilfesätze durch die Innenministerien von Bund und Ländern. Die Anpassungen sind allerdings zuletzt immer weiter hinter der allg. Preisentwicklung zurück geblieben. Dahinter steht, dass die Innenminister auch bei den Beamten eine Eigenbeteiligung bei den Krankheitskosten abverlangen möchten, ähnlich dem System der gesetzlichen Krankenkassen.
Insofern wird deutlich, dass die Beihilfesätze als Grundlage für eine „offizielle Preisliste“ für Heilmittel jeglicher Grundlage entbehrt, auch wenn dies immer wieder von privaten Krankenversicherern behauptet wird.
Preise:
Die genauen Preise entnehmen Sie bitte Ihrem Behandlungsvertrag bzw. erhalten Sie gerne auf Anfrage.